ASMA
¿Qué es el asma?
El asma es una enfermedad crónica de la vía aérea (bronquios), que son la vía de entrada y salida del aire a los pulmones; los bronquios se inflaman, reducen su calibre y ocasionan al paciente molestias como tos, silbidos y opresión en el pecho, dificultad para hacer alguna actividad cotidiana por sensación de falta de aire.
La naturaleza del asma es que es intermitente, suele haber periodos en el día o en el año en que se nota mayor gravedad de los síntomas, como en la noche o en cambios de estaciones, o en contacto con ciertos factores (mascotas, olores fuertes, polvo, cloro, perfumes, detergentes, etc); y en otros periodos hay mejoría de los síntomas, ya sea en forma espontánea o por un adecuado control y respuesta al tratamiento.
Es importante dejar claro esto, no se debe abandonar el diagnóstico de asma porque los síntomas no sean continuos o muy graves; esta enfermedad es muy variable en su presentación, incluso en un mismo paciente puede haber meses u años muy sintomáticos y otros libres de síntomas.
¿A qué se debe el padecer asma?
El asma se caracteriza por ser una enfermedad atribuible a muchos factores tanto genéticos, ambientales y otros tales como dieta, obesidad y estrés.
La inflamación crónica en los bronquios provocada por el asma hace que se desarrolle una hiperreactividad ( normalmente los bronquios cambian de calibre en diferentes momentos en el día, a veces son más estrechos o se abren un poco, pero no causa síntomas; en la hiperreactividad bronquial los bronquios se cierran y se abren de manera exagerada a ciertos estímulos y producen silbidos de pecho y falta de aire). Ciertos estímulos promueven inflamación (manifestada como tos), secreción de moco (que se manifiesta como flema) y reducción del calibre de los bronquios (que se manifiesta como silbidos de pecho y falta de aire).
Es importante aclarar que estos estímulos no son la causa del asma, pueden empeorarla y evitarlos ayuda a controlar la enfermedad, pero no son la causa.
Algunos de estos estímulos son:
- Pelo o caspa de mascotas
- Polvo y ácaros
- Humo ambiental
- Exposiciones ocupacionales: polvos de harina,talco, humo, aire frío, cambios de temperatura ambiental, soldadura, olores fuertes, químicos como sosa cáusitca, cloro, ácido muriático utilizados en limpieza).
- Tabaquismo activo o pasivo
- Algunos medicamentos como aspirina y otros antiinflamatorios, propranolol
- Alergias concomitantes: alimentos, medicamentos, inhalados (polen, pasto, etc.)
- Algunas actividades como ejercicio
Ciertas ocupaciones o trabajos pueden causar asma (asma causada o inducida por trabajo u ocupación, en inglés “work induced asthma”) o estas exposiciones en el trabajo pueden empeorar el asma que ya se padecía desde antes (asma empeorada por trabajo u ocupación, en inglés “work exacerbated asthma”).
¿Cómo se clasifica el asma?
Hay muchas clasificaciones que se han utilizado a través de los años. Algunas de ellas son usadas más por tradición que por utilidad real práctica.
a. La clasificación de asma alérgica y no alérgica, en adultos, no tiene una utilidad práctica real, sólo en el caso que se identifique un solo desencadenante del asma o alergeno ( lo cual es excepcional), de otra forma, el realizar pruebas de alergia a todos los pacientes adultos puede resultar en resultados positivos para múltiples alergenos (árboles, alimentos, pasto, etc), lo que hace prácticamente imposible, evitar cada uno de ellos y tampoco poder diseñar inmunoterapia (“vacunas”) para todos esos factores.
b. Es muy útil siempre tener presente la posibilidad de asma inducida por el trabajo, ya que si se identifica y controla la exposición puede llevar a una disminución en el número de medicamentos utilizados (menor costo), disminución en crisis
asmáticas y una mejor calidad de vida.
c. Tipo de asma por fenotipo. Este tipo de clasificación, hasta el momento permanece más en el terreno de la investigación.
d. Asma controlada y no controlada. El asma no se cura. Este tipo de clasificación puede ser útil para el paciente, ya que puede identificar por medio de varios recursos (entrevista con su médico) o cuestionarios autoaplicables, si su asma se encuentra fuera de control, con dos objetivos: evitar que llegue a una crisis de asma y que ajuste el tratamiento en forma oportuna.
Los cuestionarios auto-aplicables más fáciles de utilizar son:
- Asthma control test “ACT” o “prueba de control del asma” (www.asthmacontroltest.com/countries/spain04/intro.asp)
- Asthma therapy assessment questionnaire “ATAQ” o “cuestionario de e va l u a c i ó n d e l t r at ami e nto d e l asma” (www.ataqinstrument.com)
Usted puede acceder a estos sitios en forma gratuita y responder rápidamente los cuestionarios, son muy sencillo y auto-aplicables.
e. Clasificación de asma por severidad. En la actualidad se prefiere determinar la severidad o gravedad del asma por el número, tipo y dosis de medicamentos requeridos para lograr un control adecuado del asma. Hay un número reducido de pacientes que a pesar de múltiples tratamientos permanecen muy sintomáticos y con limitaciones en su vida. En estos casos hay pasos importantes a seguir:
a) Verificar el uso adecuado de inhaladores y apego al tratamiento prescrito.
b) asegurar el diagnóstico de asma y descartar otras enfermedades que puedan confundirse (ver apartado de diagnóstico).
c) identificar y evitar exposiciones en trabajo o casa que puedan empeorar la enfermedad.
d) retirar medicamentos que puedan aumentar los síntomas,
e) descartar reflujo gastroesofágico o sinusitis, etc, que pueden empeorar la enfermedad,
f) modificar el tratamiento como mejor lo considere su médico.
Un número aún más reducido de pacientes permanecen con síntomas a pesar de realizar estos pasos y pueden clasificarse como “asma de difícil control”.
¿Qué puedo sentir si mi asma está descontrolada?
En términos generales, si usted experimenta los siguientes síntomas es conveniente que acuda o llame a su médico para ajustar el tratamiento:
a. Si tiene síntomas (tos, silbidos de pecho, falta de aire) durante el día, más de dos veces por semana. Es importante dejar claro que los síntomas no deben ser diarios para considerar que su asma está descontrolada.
b. Si tiene limitaciones por falta de aire-silbidos de pecho para realizar actividades diarias como caminar, labores del hogar, subir escaleras, etc
c. Si está despertando en las noches con tos, silbidos de pecho, opresión de pecho o falta de aire.
d. Si está utilizando su inhalador de rescate (salbutamol o combinaciones de salbutamol-bromuro de ipratropio) más de dos veces por semana.
En algunos pacientes es útil que cuenten con un flujómetro (instrumento de bajo costo que puede ayudar a vigilar el control de su asma además de los síntomas), el nivel de medición que indique que se encuentra en zona amarilla lo determinará usted y su médico.
El control del asma, en general, se lleva a cabo con síntomas, flujometría en algunos casos y espirometría.
Recuerde que el objetivo del tratamiento en asma siempre será lograr que usted pueda llevar una vida normal, realizar las actividades que usted desea y tener una buena calidad de vida.
¿Cómo se diagnostica?
Algunas personas con asma pueden no saber que la padecen, ya que su único síntoma puede ser tos seca o con poca flema, ya sea durante el ejercicio o de predominio nocturno. La opresión de pecho o falta de aire puede presentarse sin otros síntomas respiratorios, sobre todo después del ejercicio.
El diagnóstico de asma se hace conjuntando los síntomas, la exploración física durante la consulta, la espirometría y radiografía de tórax.
Hiperreactividad bronquial no es un diagnóstico o enfermedad, es una respuesta a broncodilatador (medicamento inhalado que abre los bronquios, vrgr. salbutamol y/o bromuro de ipratropio). En ocasiones el paciente o médico se niega a aceptar el diagnóstico de asma por ideas pasadas o miedo y se prefiere utilizar el diagnóstico de hiperreactivad bronquial. El asma en la mayoría de los casos (más del 80%) se puede controlar adecuadamente con tratamiento.
Los estudios básicos para explorar esta enfermedad son:
a. Espirometría, donde se puede demostrar que los bronquios están más cerrados de lo normal y que responden de manera exagerada al broncodilatador inhalado (hiperreactividad bronquial).
Es importante señalar que la espirometría puede resultar normal si se realiza durante un momento del día o del año en que el paciente se encuentra sin síntomas, por lo que una espirometría normal no descarta asma; este studio debe ser interpretado por el médico de acuerdo a los síntomas del paciente y otros elementos más.
b. Radiografía del tórax, que suele ser normal y su mayor utilidad es descartar otra enfermedad.
c. En algunos sitios se tiene disponible la prueba de reto con metacolina, que es de utilidad para descartar la enfermedad en ciertos casos y cuando la espirometría es normal.
d. Las pruebas de alergia no son muy utilizadas en adultos, ya que como se mencionó antes, suelen dar resultados de alergia a multiples alergenos sin tener una utilidad práctica en la vida diaria, además que son costosas.
Estas pruebas se pueden utilizar casos muy específicos. En niños su utilidad es mayor, consulte a su médico. Es importante señalar que estas pruebas no hacen el diagnóstico de asma, no lo comprueban y no lo descartan.
¿Qué es una crisis de asma?
Aquellos episodios en los que hay un aumento súbito o paulatino en los síntomas (falta de aire, silbidos de pecho, opresión de pecho o tos) desencadenados por algún factor precipitante, que tienen una duración superior a un día y que no han logrado controlarse con el medicamento broncodilatador de corta acción habitual pasan a ser considerados como “ataque agudo” a una “crisis”. El término crisis debe alertar al paciente y al medico para iniciar tratamiento inmediato.
Algunos síntomas de alarma que nos indican que una exacerbación se ha convertido en una urgencia médica grave, que el paciente debe de ir al hospital y que probablemente requiera apoyo en terapia intensiva (en caso que no responda al tratamiento inicial en urgencias): falta de aire en reposo con necesidad de inclinarse hacia el frente, falta de aire para decir frases (el paciente habla con frases cortas o solo palabras), agitación, confusión, mareo, respiración rápida (mayor a 24x’), taquicardia mayor a 120, silbidos de pecho mayores a lo habitual, el paciente se siente exhausto (agotamiento ventilatorio), la respuesta al medicamento de rescate no se mantiene por mas de 3 horas. En este caso es indispensable acudir a un hospital y comunicarse de inmediato con su medico.
Por ello es importante recordar que el mejor momento para ponerse en contacto con sum médico es cuando los síntomas comienzan a presentarse dos veces por semana, o comienza a tener despertares en la noche por síntomas de asma, o comienza a tener falta de aire con esfuerzos y no esperar a que estas molestias sean diarias.
¿Cómo se trata el asma?
Idealmente se consideran 4 puntos básicos para lograr un adecuado control y seguimiento del paciente con asma:
1. Propiciar el desarrollo de una adecuada relación médico-paciente-familia con la finalidad de educar al paciente en su padecimiento, ya que al ser crónico, él mismo puede aprender a utilizar adecuadamente los medicamentos según la presencia y severidad de los síntomas y saber cuándo recurrir a su médico.
2. Evitar la exposición a aquellos factores que ya se han logrado asociar como los responsables de las crisis y/o exacerbaciones.
3. Abordaje, tratamiento y monitoreo del control en el paciente
4. Tratamiento farmacológico de acuerdo a la sintomatología y severidad de la misma
Los dos principales medicamentos prescritos en asma son:
a. broncodilatadores (beta-agonistas o anticolinérgicos), de corta (de rescate) y larga acción (de mantenimiento o control). Los broncodilatadores de corta acción (efecto de 4-6 horas, inicio de efecto rápido en minutos) se utilizan para crisis, para calmar los síntomas como silbidos o falta de aire. Es importante dejar claro que estos broncodilatadores de corta acción no se utilizan para mantenimiento del control de la enfermedad. Los broncodilatadores de larga
acción (salmeterol, formoterol, indacaterol) se utilizan para mantenimiento del control de la enfermedad, es decir, una vez que el paciente no se encuentra en una crisis. Las dosis de estos medicamentos dependen de la indicación de su medico.
b. antiinflamatorios (esteroides) por vía inhalada. Hay diversos tipos y dosis de esteroides inhalados. Estos medicamentos se utilizan en el mantenimiento del control de la enfermedad y también se puede aumentar su dosis en caso de que los síntomas comiencen a presentarse de manera más frecuente. No se utilizan en crisis graves. Consulte a su medico para
decidir cuál de ellos y qué dosis es la mejor para usted.
El control del asma, en general, se lleva a cabo con síntomas, flujometría en algunos casos y espirometría. Se pueden utilizar los cuestionarios auto-aplicables mencionados anteriormente.
Casos especiales en el paciente asmático
a. Rinitis, sinusitis, reflujo gastro-esofágico. Pueden empeorar el asma por lo que se recomienda al paciente tener un adecuado apego al tratamiento en caso de padecer alguna de éstas enfermedades. De no detectarse y tratarse puede producir que el asma no logre un control adecuado a pesar de tratamiento dirigido al asma.
b. Asma y embarazo. Esta condición puede modificar la severidad del asma ya sea aumentando el número de exacerbaciones o modificando la respuesta al tratamiento. De igual forma se recomienda lograr un adecuado control del asma durante el mismo.
c. Asma grave o de difícil control. Como se mencionó anteriormente, se deben seguir varios pasos antes de diagnosticar asma de difícil control. Es posible que su médico le solicite algunas pruebas que no se suelen pedir en los pacientes asmáticos, como tomografía de tórax de alta resolución, tomografía de senos paranasales, pruebas funcionales respiratorias completas (caminata de 6 minutos, difusión de monóxido de carbono, etc), exámenes de sangre. Las enfermedades que más frecuentemente se confunden con asma son: bronquiectasias, EPOC, otras enfermedades de vía aérea (bronquios) menos frecuentes, algunas vasculitis (Churg-Strauss), enfermedades intersticiales (neumonitis por hipersensibilidad, etc). Consulte a su médico para pedir información a este respecto.
Bibliografía sugerida
• GINA – Global initiative for Asthma 2012. www.ginasthma.org
• Update in asthma 2011. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jul 1;186(1):35-40.
• Kazani S, Israel E.
• Wenzel SE. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches. Nature Medicine 18, 716–725 (2012).
Sitios web recomendados para pacientes, estudiantes de medicina y médicos:
www.ginasthma.org
http://www.europeanlung.org/es/enfermedades-pulmonares-e-informaci%C3%B3n/
enfermedades-pulmonares/asma-del-adulto
http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/lung/index.htm#asthma
