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Primero. Poner el escenario en contexto.

Esta complicación sucede en pacientes con neumonía grave, es decir que son ingresados a Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). De todos los pacientes infectados la frecuencia de necesidad de tratamiento en UCI varía según los reportes de diversos países, desde 5% en China (1), 8% en EUA (2) hasta 9% en Italia (3). En este grupo de pacientes es donde puede presentarse esta complicación de la coagulación (CID). No se sabe con precisión si la CID pudiera ser más frecuente en pacientes graves con neumonía por Covid-19 comparado con otras neumonías virales o bacterianas. En estudios de diversa calidad en neumonía causada por Covid-19 la presencia de problemas de coagulación se ha reportado en un 8% hasta un 20-31% (4-6), una frecuencia más elevada que lo observado en pacientes ingresados a UCI por diversas enfermedades no asociadas a Covid-19 (5-15%). Existen reportes de casos aislados de tromboembolismo pulmonar o¡y/o venoso en pacientes con Covid-19 (7). En algunos reportes de casos de autopsias de pacientes fallecidos por Covid-19, el principal hallazgo patológico (revisión al microscopio por el especialista en patología) es la presencia de daño pulmonar agudo (que es el hallazgo patolólogico de una neumonía grave que se expresa como SIRA y la expresión más grave de una enfermedad pulmonar aguda causada por múltiples factores, entre ellos infecciones (8); también se han encontrado en algunos de estos estudios inflamación de arterias y trombos (coágulos) hialinos en vasos de pequeño calibre y capilares (8, 9, 10). Por lo tanto, la opinión global es controvertida, ya que algunos estudios y experiencias personales han demostrado que sí hay una mayor frecuencia de alteraciones de coagulación en pacientes graves tratados en UCI por neumonía debida a Covid-19. Es necesario contar con más información y análisis estadísticos adecuados para poder afirmar esto; aún así, repito, ocurre en la minoría del total de pacientes infectados.

(1. Wu Z, McGoogan JM. JAMA 2020; 323 (13): 1239-1242. doi: 10.1001/jama.2020.2648. Febrero 24. 2.  Chow N, et al. MMWR CDC, marzo 31 , 2020. 3. Graselli G, et al. JAMA. doi: 10.1001/jama.2020.5394. Abril 6. 4. Tang N. J Thromb Haemost. 2020 (18): 844-847. doi: 10.1111/jth.14768. Febrero 19. 5. Barret CD et al. J Thromb Haemost. 2020. doi: 10.1111/jth.14860. Abril 17. 6. Klok FA. Thromb Res. 2020;S0049-3848 (20) 30120-1. doi: 10.1016/j.thromres.2020.04.013. Abril 10; 7. Rotzinger DC. Thromb Res. 2020. 190: 58-59; 8 Xu Z, et al. Lancet Respir Med. 2020;8: 420-22. doi: 10.1016/S2213, febrero 17.; 9. Fox SE, et al. medRxiv. 2020. doi: 10.1101/2020.04.0620050575, abril 6; 10. Dolhnikoff M, et al. .J Thromb Haemost. 2020. doi: 10.1111/JTH.14844, abril 15).

Segundo. La CID sucede en muchos otros tipos de enfermedades graves:

Infecciones o politraumatismos (infecciones urinarias, neumonías de múltiples causas, politraumatismos, pancreatitis, infecciones abdominales, postoperados graves, etc). Es decir, la CID o problemas de coagulación en Covid-19 no es un proceso o complicación exclusiva a esta enfermedad, es común a muchas enfermedades graves,  quizá sea un término “nuevo” para quien no es personal de salud.

Tercero. Las dos principales causas de muerte en los pacientes graves con neumonía por Covid-19 son dos:

Daño pulmonar agudo grave que impide una oxigenación adecuada del organismo y disfunción orgánica múltiple (1) (la CID forma parte de esta disfunción orgánica múltiple; ¿qué significa esta disfunción orgánica? falla de diversos órganos causada por la producción de  sustancias inflamatorias en todo el cuerpo que impide su función adecuada en respuesta a la crisis que el organismo enfermo enfrenta, como ocurre en septicemia. Los órganos que fallan en neumonía grave causada por Covid-19 y su frecuencia reportada en no sobrevivientes según un estudio de China (2) son: daño pulmonar grave llamado SIRA (presente en 81%), falla de riñón (insuficiencia renal aguda presente en 37.5%), presión arterial y corazón (choque séptico en 28%), hígado (en 28%), sangre (manifestada como CID o émbolos-trombos), infecciones agregadas debido a estancia hospitalaria prolongada en pacientes graves (neumonías bacterianas en 6%, infecciones urinarias en 3%, de catéteres en 3%, etc).

(1. Murthy S, et al. JAMA. doi: 10.1001/jama.2020.3633, Marzo 11. 2. Yang X, et al. Lancet Respir Med. 2020. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30079-5. Marzo 27).

Cuarto. La CID puede ser desencadenada por Covid-19 debido a la inflamación pulmonar iniciada por la interacción del virus con las células de defensa del pulmón (macrófagos, etc).

Esta respuesta inflamatoria puede llevar a producir múltiples sustancias en el cuerpo que se van amplificando y generalizando a otros órganos (semejante a septicemia= septicemia es un proceso de respuesta de todo el cuerpo a una infección grave de múltiples orígenes o incluso puede haber una respuesta semejante a sepsis debido a politraumatismos donde se liberan también muchas sustancias inflamatorias en el organismo). Hay evidencia limitada sobre la frecuencia de la CID en pacientes con neumonía grave tratados en UCI (recordar que sólo 5% del total de infectados requieren tratamiento en UCI): En un estudio de China de 183 pacientes internados por neumonía debida a Covid-19, el 8% presentaban datos de CID y su presencia se asoció a mortalidad (1); en un segundo estudio realizado en Holanda, el 31% presentó algún evento embólico o trombótico arterial o venoso (coágulos en arterias o venas), este estudio no evaluó la presencia de CID (2); en un tercer reporte de observación personal en EUA se menciona la presencia de formación de coágulos a diversos niveles en un 20% de los pacientes graves (3).  La pregunta que se origina de estas cifras ¿las alteraciones de coagulación son más elevadas que en otro tipo de pacientes internados en UCI? La respuesta aún es controvertida, estos son estudios pequeños, y la mayoría de los pacientes que mueren son de edad avanzada y tienen múltiples factores de riesgo para problemas de coagulación además de la neumonía (obesidad, insuficiencia venosa crónica, cáncer, edad avanzada, etc). Cuando se disponga de más información y se realice un análisis cuidadoso de ella se podrá llegar a una conclusión

(1. Tang N. J Thromb Haemost. 2020 (18): 844-847. doi: 10.1111/jth.14768. Febrero 19. 2. Klok FA. Thromb Res. 2020; S0049-3848 (20) 30120-1. doi: 10.1016/j.thromres.2020.04.013. Abril 10. 3. Barret CD et al. J Thromb Haemost. 2020. doi: 10.1111/jth.14860. Abril 17.).

Quinto. ¿Qué nos queda hacer como público y médicos ante esta avalancha de información-desinformación que recibimos a diario?

Sin duda debe haber “buena voluntad” en los audios y escritos transmitidos en múltiples redes sociales, pero hay que puntualizar que son anónimos, que carecen de sustento científico sólido.  No debemos basar nuestra práctica médica en información que no esté respaldada por datos científicos de calidad y analizados de manera profunda y adecuada. Por lo pronto el médico debe vigilar en todo paciente con neumonía debida a Covid-19 el momento en que comience a presentar complicaciones de coagulación con medición de pruebas de sangre y exploración física, ofrecer ANTICOAGULACIÓN PROFILÁCTICA (medicamentos que previenen la formación de coágulos) en todo paciente internado por neumonía debida a este nuevo virus y a todo paciente que permanezca en terapia intensiva, con vigilancia continua a lo largo de los días para saber si existe una modificación de estos exámenes de sangre (“parámetros de coagulación”) y clínicos que indiquen que puede haber una evolución hacia CID y valorar cuidadosamente anti-coagular en forma intermedia o completa al paciente (llamada terapéutica o a dosis más altas que la preventiva), según recomiendan algunos autores (1). Existen guías internacionales que ayudan al médico a decidir el tipo de medicamento y dosis a utilizar en pacientes con neumonía por Covid-19, en ellas se refleja una tendencia a utilizar dosis mayores a la habituales para prevención, e incluso anticoagulación completa con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) ante evidencia de inflamación intensa y elevación de Dímero D mayor 6 veces de su valor normal, o mayor a 1500 acompañado de datos de inflamación intensa (PCR >150, ferritina > 1000, IL-& > 40, probablemente como reflejo de la observación clínica mencionada en los estudios ya citados o datos de CID temprana guiado por el score de CID de la ISTH (2, 3). Otras guías son más conservadoras: a) Colegio Americano de Cardiología, en el manejo de prevención de tromboembolsimo venoso en Covid-19 y recomiendan dosis profilácticas de HBPM en neumonía leve o moderada, a menos que se tenga evidencia de tromboembolismo venoso o haya progresión en los parámetros que indiquen CID temprana guiado por la escala de CID de la ISTH; b) British Thoracic Society, comentada en el sexto punto; c) American Society of Hematology (4, 5,6). Hay un grupo de intensivistas en EUA que promueven el inicio temprano de esteroides y anticoagulación profiláctica a dosis intermedias o totales desde que se diagnostica neumonía por Covid-19, iniciarlos en forma temprana, no esperar hasta que el paciente requiera UCI, en su sitio de internet se puede acceder a su protocolo de manejo (7). Se deben  aclarar dos puntos: a) utilizar la anticoagulación profiláctica (preventiva) o total (terapéutica) reduce el riesgo de formar coágulos o desarrollar CID, pero no lo elimina; si la respuesta inflamatoria del cuerpo es intensa y generalizada (tormenta de citocinas) es muy probable que esta medida no baste para evitar el desarrollo de CID. Afortunadamente esto ocurre en una minoría de pacientes; b) la anticoagulación profiláctica es sólo una parte del tratamiento global del paciente con neumonía por Covid-19; esto no significa que la anticoagulación sea un tratamiento que en forma aislada sea el único determinante para salvar una vida, es una medida adicional que sin duda debe utilizarse y vigilar cuidadosamente como se vigilan las funciones de otros órganos, con el objetivo de reducir la mortalidad.

( 1. Barret CD et al. J Thromb Haemost. 2020. doi: 10.1111/jth.14860. Abril 17. 2. Thachil J, et al. ISTH Interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. doi: 10.1111/jth. 14810, Mazo 25); 3. Algoritmo de manejo de anticoagulantes en pacientes con Covid. INCMNSZ/INCAN (VERSION 1, abril 2020. 4. Bikdeli B. JACC. 2020. doi: 10.1016/j. Jacc.2020.04.031, abril 15; 5. Condliffe R. BTS Guidance on venous thromboembolic disease in patients with COVID-19 V 1.0, April 20; 6. https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-vte-anticoagulation ; 7. https://recoverywithoutwalls.com/covidprotocol/, abril 7 ).

Sexto. Información para personal de salud.

Existe controversia en la dosis inicial de antocoagulación profiláctica en pacientes con neumonía leve o moderada. Un acuerdo general es utilizar dosis profilácticas en todo paciente con neumonía por Covid-19 (1). En algunos centros hospitalarios de gran calidad en México designados como hospitales Covid-19 (INCMNSZ, INCAN y como adaptación de protocolos de anticoagulación de hospitales de España como el Hospital Universitario La Paz-Madrid y Hospital Príncipe de Asturias, así como de la Facultad de Medicina UDELAR, Uruguay) sugieren utilizar HBPM a dosis completa 1 mg/kg/12 hrs (en caso que no existan contraindicaciones para su uso) en caso de existir riesgo elevado de trombosis, que se define con los siguientes parámetros y es aquí donde aparecen condiciones particulares a esta enfermedad: a) pacientes con datos laboratoriales de infección gave como PCR > 150 mg/L, dímero D > 1500, IL 6 > 40 pg/ml, ferritina > 1000 ng/ml, linfopenia < 800 mm3); b) pacientes con Dímero D con elevación > 6 veces por arriba de su valor máximos (>3000 ng/ml); c) un score de CID > 5 puntos o datos/antecedentes de eventos trombóticos o isquémicos previos (2)  a menos que existan contraindicaciones (TFG < 30 ml/min, cuenta plaquetaria < 50,000, riesgo elevado de hemorragia).  El protocolo previamente mencionado propuesto por la iniciativa “Front line Covid-19 Critical Care Working Group” formado por reconocidos médicos intensivistas de EUA, donde sugieren el manejo temprano (neumonía leve-moderada desde el ingreso, a menos que haya contraindicación médica) con esteroides a dosis moderadas IV por 7 días y después reducción gradual vía oral por 6 días, y anticoagulación profiláctica a dosis completas hasta el alta y vit C a dosis elevadas (3) Otros algoritmos tienen posturas más conservadoras en las dosis de anticoagulación profiláctica como la del Massachusetts General Hospital (4). Por otro lado, en una guía de la Sociedad Británica de Tórax para el manejo de tromboembolismo venoso en pacientes con Covid-19 recomiendan estratificar a los pacientes en tres categorías de riesgo: bajo, intermedio y alto basados en tres parámetros: a) nivel de dímero D (<1000 riesgo bajo, 1000-3000 riesgo intermedio, > 3000 riesgo elevado); b) localización del paciente (UCI=riesgo elevado); c) Gravedad de la enfermedad expresado en parámetros ventilatorios: CPAP, PaO2/FiO2 < 300 mmHg, CID score > 4 (5). Además en esta guía se deja claro que debida a la falta de evidencia sólida por el momento para demostrar reducción de mortalidad al utilizar dosis de anticoagulación completas en pacientes con los parámetros ya mencionados, cada hospital debe adaptar sus propios protocolos de manejo en este aspecto, hasta esperar resultados de estudios con evidencia sólida que se esperan en un los próximos meses (3)

( 1. Spyropoulos AC, et al. Lancet. 2020. doi: 10.1016/50140-6736(20)30926-0, abril 2; 2. Algoritmo de manejo de anticoagulantes en pacientes con Covid. INCMNSZ/INCAN (VERSION 1, abril 2020; 3. covidprotocol/, abril 7; 4. guidance-from-mass-general-hematology   5. Condliffe R. BTS Guidance on venous thromboembolic disease in patients with COVID-19 V 1.0, April 20)